参加申込フォーム

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  開催日 
  開催日 
  開催日  *ポスターをご覧のうえ、ご記入ください。(複数参加可能)
*姓と名の間に全角スペースを空けてください。(例;群馬 ちいき)
*姓と名の間に全角スペースを空けてください。(例;グンマ チイキ)
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*半角数字で入力してください。
*日中ご連絡がとれる電話番号1つをご入力ください。緊急時に職員から連絡する場合があります。お間違えがないか、再度ご確認ください。
*こちらのメールアドレスに、【お申込み内容確認】とセミナー参加についてのご連絡をお送りいたします。
*「ドメイン指定受信」機能を利用されている方は、「@gmcc.jp」ドメインをご指定ください。
セミナーで提供される食事について、ご自身でお弁当を持参する必要がありますか。
*食物アレルギー等で必要な場合のみチェックしてください。
旅費の振込口座番号等の登録について
*セミナー終了後に本人名義の口座に旅費を振り込みます。事前に登録(変更)が必要です。
学生教育研究災害障害保健・医学生教育研究賠償責任保険
群馬県地域医療支援センター活動報告書(6月頃発行予定)の郵送による配布を
 -  *半角数字で入力してください。
*全角文字で入力してください。 (例)前橋市昭和町3-39-15
*全角文字で入力してください。 (例)群馬大学医学部附属病院
*マンション・アパート等にお住まいの方は、建物名までご記入ください。

質問等があればお書きください。

お申込みの皆様へ
*地域医療体験セミナーをお申込みの方へ
  • セミナー体験終了後、感想文(レポート)の提出をお願いしますのでご協力ください。
情報の取り扱いについて
*いただいた情報は、国立大学法人群馬大学個人情報保護規則等に基づき、適正に管理します。
*セミナーでは、体験写真の撮影を行い、群馬県地域医療支援センターの活動報告書、ホームページ及びfacebook等に掲載・使用します。なお、氏名等個人が特定できる情報は削除して掲載しますので、ご了承ください。不都合がある場合はお申し出ください。

個人情報の取扱いへの同意

こちらをご確認ください